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每人最高30万元!迁安城乡居民医保实施办法正在征求意见!

原创 · 编辑: 2021-11-22 09:01:40

阅读:8559

为确保我市城乡居民基本医疗保险健康运行,参保人员正常享受基本医疗保险待遇,我局起草了《唐山市城乡居民基本医疗保险实施办法(征求意见稿)》,现将征求意见稿全文公布,征求社会各界的意见建议。

有关单位和各界人士,可以在2021年12月4日前,通过以下方式阅读文件并提出意见:

1.通过电子邮件方式将建议发送至:tsybjbzc@163.com。

2.通过信函方式将意见建议邮寄至:唐山市北新西道8号,唐山市医疗保障局待遇保障处,邮编063000。

 

唐山市医疗保障局

2021年11月19日

唐山市城乡居民基本医疗保险实施办法

(征求意见稿)

第一章 总 则

第一条 为不断推进医疗保险制度体系建设,坚持和完善覆盖全民依法参加的城乡居民基本医疗保险制度,根据《中华人民共和国社会保险法》、《党中央 国务院 关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)、《香港澳门台湾居民在内地(大陆)参加社会保险暂行办法》(人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号)、《人力资源社会保障部关于印发〈外国人在中国永久居留享有相关待遇的办法〉的通知》(中华人民共和国人社部发〔2012〕53号)、《河北省医疗保障局等十部门关于印发〈关于全面推进基本医疗保险全民参保计划的实施意见〉的通知》(冀医保字〔2020〕49号)、《河北省医疗保障局 河北省财政厅 关于落实国家医疗保障待遇清单制度的实施意见》(冀医保发〔2021〕5号),结合我市实际,制定本办法。

第二条 本办法城乡居民基本医疗保险简称城乡居民医保,参加城乡居民医保的参保人员统称参保居民。

第三条 坚持和完善覆盖全民、政府主导、依法参保的基本医疗保险制度体系。遵循客观规律,尽力而为、量力而行,坚持稳健持续、责任均衡,坚持权利与义务对等,科学确定筹资待遇水平和各方负担比例,实现医保制度可持续发展。

第四条 城乡居民医保实行统收统支,遵循“统一管理、分级征缴,统一使用、分级核算,统一监管、分级负责”的原则。

第五条 各级医疗保障部门是城乡居民基本医疗保险工作行政主管部门,负责辖区内城乡居民医保的管理工作。各级医疗保险经办机构具体承办城乡居民基本医疗保险业务,负责辖区内城乡居民医保的日常管理和服务工作。

第六条 强化县(市、区)党委、政府责任,落实乡镇(街道)、村(居)两委直接责任。将参保计划完成情况、参保质量等工作纳入对县(市、区)党委、政府和医疗保障、税务、教育等部门的绩效考核。

(一)县(市、区)政府要把基本医疗保险参保作为重要工作任务,强化责任担当,狠抓工作落实。组织乡镇(街道)人民政府(办事处)和村(居)委会集中开展参保缴费宣传动员及缴费组织工作,按时完成参保缴费任务。

(二)路南区、路北区、开平区、古冶区由同级民政部门负责医疗救助管理,发展和改革部门负责药品和医疗服务价格管理,人力资源社会保障部门负责城乡居民基本医疗保险、生育保险管理;高新区由社会事务局承担医疗保障行政管理职责。

(三)学校、村(居)委员会为城乡居民医保代办机构,在属地教育行政部门、乡镇(街道)人民政府(办事处)领导下,在各级医疗保障部门指导下负责本辖区内城乡居民医保参保登记、政策宣传等相关业务。

(四)城乡居民医保代办机构要责成专人加强与所属辖区居民联系,及时掌握每户参保情况,引导辖区居民主动反馈参保信息。提高参保缴费政策知晓度,确保本地区户籍人口和常驻人口应保尽保。

第七条 各级各部门密切配合、精心组织,确保城乡居民医保工作健康有序开展。

(一)医疗保障部门负责组织实施城乡居民医保工作,贯彻执行医疗保险法律、法规和有关规定,研究制定城乡居民医保政策,指导医疗保险经办机构开展工作,监督检查医疗保险经办机构和定点医疗机构执行城乡居民医保政策、规定的情况。

(二)财政部门负责居民医保财政补助资金的安排、拨付和监管工作;负责落实配套资金,并将城乡居民医保经办所需经费列入财政预算。

(三)审计部门按计划对全市城乡居民医保基金实施审计。

(四)卫健部门负责加强对各级医疗机构的建设和管理,不断提高医疗服务质量。

(五)民政、卫健、乡村振兴和残疾人联合会等有关部门于每年9月5日前向医疗保险经办机构提供截至8月31日的农村建档立卡贫困人口、特困对象、低保对象、低收入家庭60周岁以上老年人、重度残疾人和计划生育特殊家庭(独生子女死亡、伤残)父母等困难对象信息,并配合医疗保险经办机构及时准确掌握未参加城镇职工医保的上述享受财政补助人员信息。每年12月底向医疗保险经办机构提供9-12月新增人员变化信息。

(六)公安部门负责提供全市户籍人口和常住人口信息,用于全民参保数据库的建立与维护。

(七)教育部门负责指导各学校开展参保动员并做好参保情况统计。原则上中小学生通过所在村(居)委会参保,大中专学生通过学籍地学校参保。

(八)银保监部门负责对参与经办服务的商业保险机构从业资格审查、服务质量和市场行为的监管。

第二章 参保范围

第八条 不属于城镇职工医保参保范围的我市户籍城乡居民,非我市户籍的各类学生,已办理我市居住证的常住居民、港澳台居民和已取得永久居留身份的外籍人员均应依法参加城乡居民医保。已在我市参加职工医保的外籍人员的配偶和子女也可参加我市城乡居民医保。

第三章 参保登记及缴费

第九条 符合城乡居民医保参保条件的人员,应在户籍地或居住地所属代办机构办理城乡居民医保参保登记手续,也可通过登录医保公共服务网厅自助办理。大中专院校在校学生参保登记工作由所在学校负责。

城乡居民医保参保登记时需要提供以下材料:

(一)本市户籍人员及非本市户籍在校学生提供身份证或户口簿复印件。

(二)非本市户籍人员提供本市居住证(居住证明)复印件。

(三)港、澳、台人员提供港、澳、台居民居住证,在内地(大陆)就读的港澳台大学生也可提供港、澳、台居民来往内地通行证复印件。

(四)外籍人员提供外国人永久居留证复印件。

(五)按有关规定需提供的其他资料。

第十条 我市户籍城乡居民中农村建档立卡贫困人口、特困对象、低保对象、低收入家庭60周岁以上老年人和重度残疾人等困难对象,城乡居民医保个人缴费部分由城乡医疗救助资金和各县(市、区)财政按相关规定给予补助。计划生育特殊家庭(独生子女死亡、伤残)父母长期护理保险个人缴费部分由计划生育救助公益金负担,计划生育救助公益金不足的,由各县(市、区)财政负担。各县(市、区)批准的其他困难对象由本县(市、区)财政按照相关规定给予补贴。

第十一条 城乡居民医保个人缴费部分与长期护理保险个人缴费部分一并征收。每年10月至12月为下年度城乡居民医保征缴期(大中专院校在校学生需在每年秋季入学时将城乡居民医保个人缴费部分同学杂费一并缴纳),参保人员应在征缴期内按照税务部门提供缴费方式及时缴纳医疗保险费,未能在征缴期内办理参保缴费手续的城乡居民视为断保。缴费日期为征缴期内每月1日至25日。其他时间不再办理参保缴费手续(90日内医保关系转移接续参保、服刑、服役期满、户口新迁入我市人员和出生180日内新生儿除外)。

第十二条 新生儿须在出生后180日内办理参保缴费手续,期间发生符合基本医疗保险规定的医疗费,可通过补录的方式予以支付。180日内新生儿未上户口出现死亡的,可使用准生证号或医学出生证明编号办理参保登记业务,参保缴费完成后补录支付生前发生的相关合规医疗费用。超过180日参保的,须在城乡居民医保每年征缴期参保缴费,不补录支付参保前发生的医疗费。

第十三条 服役、服刑结束(含判处管制、宣告缓刑、假释、暂予监外执行等社区矫正对象)和户籍新迁入我市人员应在90日内办理居民医保参保缴费或转移接续手续,90日内办理城乡居民医保转移接续业务或办理参保缴费业务期间发生符合基本医疗保险规定的医疗费,可通过补录方式予以支付。超过90日办理城乡居民医保转移接续业务或办理参保缴费业务不予受理,须在城乡居民医保每年征缴期参保缴费。不补录支付参保前发生的医疗费。

第十四条 180日内新生儿和90日内转移接续人员跨年度参保的,可自愿选择是否补缴上年度医保费,补缴上年度医保费后,方可补录支付上年度出生后和转移接续期间发生的符合基本医疗保险规定的医疗费。

第十五条 我市城镇职工医保参保人员转参城乡居民医保的,须在城镇职工医保待遇期结束后,办理城乡居民医保参保手续。城乡居民医保参保居民以灵活就业人员身份转参城镇职工医保的,城乡居民医保缴费年限不计入城镇职工医保缴费年限。

第十六条 参保居民已经缴纳下年度医保费,尚未进入待遇期的,出现就业、死亡、服刑、服役、重复参保等情况,可于次年1月25日前办理城乡居民医保退保手续,退还个人缴费部分。逾期视为自动放弃,不予办理。

第四章 资金筹集与管理

第十七条 城乡居民基本医疗保险基金(以下统称城乡居民医保基金)构成:

(一)参保居民个人缴纳的医疗保险费;

(二)各级政府的补助资金;

(三)社会捐助的资金;

(四)基金的利息收入;

(五)其他应纳入的资金。

第十八条 城乡居民医保基金纳入市级财政专户,实行统收统支,遵循收支两条线管理,专款专用,单独建账核算。

第十九条 城乡居民医保基金不建立个人账户。城乡居民医保实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式,个人缴费额度按年计算,每年由市医疗保障局、市财政局和市税务局按照国家规定确定缴费标准。合理划分政府与个人的筹资责任,在提高政府补助标准的同时,适当提高个人缴费比重,逐步建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的动态调整机制。各级财政(含路南区、路北区、古冶区、开平区、高新技术开发区)对城乡居民参保补助按当年公布标准和相应级次的政府间支出责任划分分级负担。

第五章 待遇支付及范围

第二十条 城乡居民医保基金用于支付参保居民符合我市基本医疗保险规定和《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《河北省基本医疗、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》的住院、门诊慢(特)病、门诊统筹医疗费用、一般诊疗费补助、生育补助、大病保险费用及政策规定应由基金支付的其他费用。

城乡居民医保待遇支付期为每年1月1日至12月31日。

大中专院校在校学生城乡居民医保待遇支付期为参保缴费当年9月1日起至次年12月31日。

一个自然年度内城乡居民医保基金最高支付限额为每人30万元

第二十一条 下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的;

(五)体育健身、养生保健消费、健康体检;

(六)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的,经法定程序,可做临时调整。

第二十二条 参保居民在定点医疗机构就医时应支付医疗费用中需个人承担部分,基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算。

第二十三条 参保居民住院期间发生的特殊检查、特殊治疗的诊疗项目费用先行自付10%;乙类药品费用先行自付5%。

第二十四条 参保居民先天性发育异常,并存在影响人体正常功能的生理缺陷,其实施相应手术时发生的符合《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《河北省基本医疗、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》的住院医疗费用,纳入城乡居民医保支付范围。

第二十五条 参保居民在医疗机构发生的特需医疗服务项目,城乡居民医保基金不予支付。

第六章 住院及门诊待遇

第二十六条 参保居民已领取社会保障卡、医保电子凭证的,须持卡就医结算;未领取的,就医时须提供居民身份证;未办理居民身份证的,就医时须提供户口簿本人页原件及复印件。

第二十七条 定点医疗机构在收治参保居民住院时,应认真核验患者的身份,必须做到人、卡相符,并及时准确上传参保居民就医的相关信息。

第二十八条 城乡居民医保待遇期内出现死亡情况的,死亡时间次日起发生的相关医疗费用城乡居民医保基金不予支付。

第二十九条 住院待遇

参保居民在本统筹地区定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用,起付标准以下由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下,由医保基金和参保居民个人按比例支付。

(一)起付标准

乡镇卫生院、社区卫生服务中心每人每次100元;其他一级及以下定点医疗机构每人每次200元;二级定点医疗机构每人每次700元;三级定点医疗机构每人每次1200元。

(二)支付比例

乡镇卫生院、社区卫生服务中心支付比例为90%,其他一级及以下定点医疗机构支付比例为90%,二级定点医疗机构支付比例为75%,三级定点医疗机构支付比例为60%。

(三)双向转诊

参保居民住院过程中因病情需要在统筹区内定点医疗机构双向转诊时不再重复计算起付标准。向上转诊的参保居民实行累计起付标准,向下转诊的参保居民不再另设起付标准。参保居民转诊时,须由定点医疗机构为其办理转诊手续,未办理转诊手续的,起付标准仍按原标准执行。统筹区内医院间互转,通过参保人本次就诊住院时间,与最近一次就诊出院时间进行对比,如果不超过72小时,默认为双向转诊,如果超过72小时则不享受双向转诊待遇,仍按相应级别起付标准执行。

(四)中医药

逐步提高参保居民在中医院住院使用《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《河北省基本医疗、生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》内中医药技术和中药饮片的报销比例,将中医院的起付标准下浮一级。参保人员在统筹区内定点医疗机构住院,服用医疗保险范围内中药饮片,统筹基金支付比例提高 5%,但与基本医疗保险住院支付比例累加后,总体支付比例不超过 98%。

第三十条 门诊慢(特)病待遇

门诊慢(特)病是指经相当一段时间治疗、久治不愈,并经网上申报、医疗机构认定,需长期门诊治疗维持病情稳定的一些特殊疾病。

门诊慢(特)病支付方式采取非限额、单独限额、累计限额、特殊限额病种管理办法。参保居民发生的符合我市基本医疗保险规定的门诊慢(特)病医疗费用,城乡居民医保基金按规定支付起付标准以上、支付限额以内部分;起付标准以下、支付限额以外的部分不予支付。

城乡居民医保门诊慢(特)病病种范围和管理办法由市医疗保障局另行制定。

第三十一条 门诊统筹待遇

门诊统筹不设起付标准,支付比例为50%,年度最高支付限额为每人每年 50 元。用于支付在定点医疗机构就医并符合城乡居民基本医疗保险报销政策的医疗费。

第三十二条 一般诊疗费补助

基层医疗机构的挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费,不含药品费)以及药事服务成本归并为一般诊疗费。一般诊疗费由全市已全面实施基本药物制度的基层卫生机构(含社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院以及纳入一体化管理的行政村卫生室)收取。

一般诊疗费补助按每人每年20元标准从城乡居民医保基金中提取,采取总额控制、年终决算、超支不补的方式进行结算管理。

第三十三条 生育补助待遇

对符合国家和省、市计划生育政策的参保居民在定点医疗机构发生的生育(含7个月以上引产)住院医疗费用实行限额补助,补助标准最高为1500元。参保人员因异地居住、统筹区外转院或急诊、在统筹区内非定点医疗机构急诊就医发生的生育医疗费用,享受生育保险补助待遇。在统筹区内非定点医疗机构发生的不符合急诊住院条件的生育医疗费不予补助。生育补助支出不计入参保居民个人年度支付限额。

参保居民在定点医疗机构生育时发生疾病的,生育医疗费用和治疗疾病医疗费用分别结算。

第三十四条 大病保险待遇

建立城乡居民医保大病保险制度,在基本医疗保险的基础上参保居民发生的大额医疗费用由商业保险公司按规定支付。城乡居民医保大病保险由市政府统一组织,市医疗保障局具体经办,商业保险公司承办,全市统一政策、统一筹资标准、统一资金管理、统一赔付比例、统一业务经办流程。大病保险资金从城乡居民医保基金中提取,参保居民不再单独缴纳。承办大病保险的商业保险公司,按照国家、省、市有关规定,经公开招标确定。具体筹资标准、起付标准、支付比例、最高支付限额按招标后商业保险公司中标标准确定。

第七章 异地就医

第三十五条 参保人员在省内所有统筹区定点医药机构就医购药,无需备案,实行同级别医疗机构同比例待遇政策,实现省内异地就医直接结算。

第三十六条 参保人员跨省异地就医,可通过国家医保服务平台、“河北智慧医保”微信等备案,也可到参保地医保经办机构办理。

第三十七条 参保人在京津冀医疗保障协同发展医疗服务协议的医院就医,直接结算,执行就医地医保目录,执行我市同级别医疗机构同比例待遇。

第三十八条 跨省异地长期居住

跨省异地长期居住人员包括异地长期居住人员、常驻异地工作人员、外出务工农民、外来就业创业人员等长期在参保地以外工作、居住、生活半年及以上的人员。

跨省异地长期居住人员实行就医前备案管理,住院医疗费用直接结算,特殊情况(如病情紧急)可先行住院,10日内补办备案。

参保居民原则上可备案到长期异地居住地,选择当地医疗保险定点医疗机构作为就医定点医疗机构,住院和门诊慢(特)病起付线、支付比例按照我市就医标准执行。对于未备案的,符合我市医疗保险规定的住院医疗费用支付比例为30%。

跨省异地长期居住人员备案原则上6个月内不得再次变更就医地,确需变更长期居住地的或因病情需要转往非备案居住地之外就医的,可提前办理跨省临时外出就医备案手续,转入医院为非当地定点医疗机构的,城乡居民医保基金不予支付。

参保大中专学生在户籍地、实习地等定点医疗机构住院治疗的,按规定办理就医备案手续的,均可享受我市同级别医疗机构同比例待遇政策。参保学生异地就医备案,不受6个月时限限制。

第三十九条 跨省临时外出就医

跨省临时外出就医人员主要是指异地转诊转院就医人员或因工作、旅游等急需急诊就医人员。

跨省临时外出就医实行就医前备案管理,住院医疗费用直接结算,特殊情况(如病情紧急)可先行住院,10日内补办备案。参保居民因病情需要跨省临时外出就医,应转往就医地医保定点医疗机构,转入医院为非当地定点医疗机构的,城乡居民医保基金不予支付。参保居民按规定办理备案的,符合我市医疗保险规定的住院医疗费用个人先行自付10%后,再按我市三级医疗机构住院支付比例执行;未办理备案的,支付比例为30%。跨省临时外出就医仅限当次异地就医使用,时效为一年,再次跨省临时外出就医须重新申请备案。

新生儿未参保期间因病情需要转内外住院治疗的,参保后报销住院医疗费用时,需提供转诊证明。

第四十条 异地急诊住院

参保居民因突发疾病在异地进行急诊抢救,原则上应就近选择当地定点医疗机构,因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用,提供相关证明,符合规定的,城乡居民医保基金予以支付。

参保居民异地急诊住院,符合我市医疗保险规定的住院医疗费用个人先行自付10%后,再按我市三级定点医疗机构住院支付比例执行。

第八章 管理与监督

第四十一条 城乡居民医保定点医疗机构实行服务协议管理,建立考核评价机制和动态准入退出机制。医疗保障行政部门对定点申请、申请受理、专业评估、协议订立、协议履行和解除等进行监督,对经办机构的内部控制制度建设、医保费用的审核和拨付等进行指导和监督。经办机构应当建立完善的内部控制制度,明确对定点医疗机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。定点医疗机构应当严格执行医保协议,合理诊疗、合理收费,严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录,优先配备使用医保目录药品,控制患者自费比例,提高医疗保障基金使用效率。

第四十二条 建立健全与定点医疗机构的谈判协商和风险共担机制、定点医疗机构医疗费用增长控制机制,切实加强医保控费能力。积极推进区域点数法总额预算和按病种分组付费方式改革,逐步建立多元复合型医保支付体系。

第四十三条 建立城乡居民医保基金监督机制。税务部门将依法征收筹集的城乡居民医保基金全部上缴财政专户。基金实行收支两条线管理,设置银行专户,定期对账,不得挤占挪用。医疗保障部门与财政部门应加强对城乡居民医保基金的监督管理,审计部门定期对医疗保险经办机构的基金收支、管理和使用情况进行审计。

第四十四条 建立健全城乡居民医保基金财务管理制度。医疗保障部门积极做好基金计划、控制、核算、考核、统计分析等工作。严格执行社会保险基金财务会计制度,如实反映基金收支情况,认真编制城乡居民医保基金收支预算与决算。各县(市、区)定期向医疗保障部门报告城乡居民医保预算与决算执行情况。

第四十五条 建立医保基金安全防控机制。完善对医疗服务的监控机制,加强对定点机构医疗行为和医疗费用的监管,建立健全基金监管长效机制,实现医保基金全领域、全流程、全方位监管。

第四十六条 建立城乡居民医保基金风险预警机制。医疗保障部门科学分析基金运行情况,将统筹区基金累计结余可支付月数作为城乡居民医保基金风险的关键性指标,对医疗保障基金运行情况进行实时监控。当基金累计结余可支付月数低于3个月时,应上报同级人民政府及上级主管行政部门,采取有效措施予以解决。

第四十九条 建立风险基金制度。风险基金按每年筹集居民医保基金收入总额的5%计提,当风险基金规模达到当年筹资总额的10%后不再计提。风险基金由市级医疗保险经办机构统一计提,在市财政专户下开设子账户进行管理。

第五十条 医疗保障部门应加强对城乡居民医保定点医疗机构的监督检查,同时向社会公布统一的医疗保险监督电话和投诉信箱,接受举报和投诉,并依法依规及时处理。定点医疗机构应积极配合,并提供相关材料。

第五十一条 定点医疗机构违反医疗保险服务协议时,医疗保险经办机构有权按照基本医疗保险定点医药机构服务协议管理办法有关规定进行处理;情节严重的,报请医疗保障行政主管部门按规定对其进行处罚。

第五十二条 医疗保险经办机构、城乡居民医保代办机构、定点医疗机构及其工作人员和参保居民违反法律、法规和城乡居民医保政策、规定的,按照《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》(中华人民共和国国务院令(第12号))及有关规定进行处理。

第九章 附 则

第五十三条 城乡居民医保个人缴费标准、医疗保险待遇标准,由市医疗保障局会同市财政局,按照上级要求,结合我市实际适时提出调整意见,经市政府批准后实施。

第五十四条 本办法自2022年1月1日起实行,本办法执行之日起,原城乡居民基本医疗保险实施办法同时废止,相关政策规定与本办法不一致的,按本办法执行。

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