为保障广大参保人员合法权益，有力打击医疗保险欺诈行为，现将我市医疗保险欺诈行为监督内容及举报方式告知如下：

        一、监督举报内容

        （一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

        1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

        2.为参保人员提供虚假发票的；

        3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

        4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

        5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

        6.挂名（冒名顶替）住院的；

        7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

        8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

        （二）涉及定点零售药店（诊所）及其工作人员的欺诈骗保行为

        1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

        2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

        3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

        4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

        5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

        （三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

        1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

        2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

        3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

        4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

        二、法律责任

        （一）《中华人民共和国刑法》第266条的规定，诈骗公私财物，根据数额较大、数额巨大或数额特别巨大的情形，会被判处3年以下有期徒刑、拘役或者管制、3年以上10年以下有期徒刑，和10年以上有期徒刑或者无期徒刑。

        （二）《最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释》规定：诈骗公私财物价值3千元至1万元以上、3万元至10万元以上、50万元以上的，应当分别认定为刑法第266条规定的数额较大、数额巨大、“数额特别巨大”。综上，骗医保3千元以上都可能涉及刑事犯罪。

        （三）《中华人民共共和国社会保险法》第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

        （四）国家医保局《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》对定点医药机构发生欺诈骗保等违约行为的，除追回违规基金外一律解除服务协议，被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点；对查实具有骗取医保基金等违规行为的医师，给予停止1-5年医保结算资格的处理；对具有骗取医保基金或倒卖药品等违规行为的参保人，可给予暂停医保直接结算等处理。涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

        三、欺诈骗保典型案件

        （一）安徽省阜阳市阜阳双龙医院收买病人骗取医保基金案。

        经国家医保局飞行检查，安徽省阜阳市阜阳双龙医院采取以支付回扣形式向乡村医生收买病人、过度治疗、过度检查、超范围执业、非卫生技术人员独立开展诊疗活动等方式骗取医保基金。2016年至2018年11月，该院超范围开展手术套取医保基金38.20万元，过度治疗、过度检查18.15万元。医保部门依据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》第三十四条规定，追回医保基金56.35万元，并处罚款90.75万元，解除医保服务协议，将相关问题线索移交公安机关进一步侦办。卫健部门依据《医疗机构管理条例》第四十八条、《医疗机构管理条例实施细则》第八十一条规定，给予该院罚款4000元，并吊销其医疗机构执业许可证。

        （二）宁夏回族自治区银川市银川百合堂医院骗取医保基金案。 经国家医保局飞行检查，宁夏回族自治区银川市银川百合堂医院于2017年至2018年，通过挂床住院、虚假检查检验、虚记费用等方式骗取医保基金18.01万元。医保部门依据《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》第二十一条第一款、第二款，《宁夏回族自治区医保服务医师诚信管理办法》第二十三条、二十四条、二十五条规定，追回医保基金18.01万元，并处罚款54.03万元，同时解除医保服务协议。

        （三）北京市通州区宋庄镇师姑庄社区卫生服务站购买虚假进货发票骗取医保基金案。 经查，北京市通州区宋庄镇师姑庄社区卫生服务站通过购买虚假进货发票、阴阳处方等方式骗取医保基金。2018年1月至8月，该服务站负责人从网上购买中药饮片进货发票8张，骗取医保基金60.23万元。医保部门依据《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》第二条、第五十二条、第七十四条、第九十一条规定，解除医保服务协议。北京市公安局通州分局对该服务站负责人予以刑事拘留，案件仍在进一步侦办中，违规金额待核定后立即追回。

        （四）福建省厦门市翔安区马巷卫生院垵边卫生所套换医保编码骗取医保基金案。 经查，福建省厦门市翔安区马巷卫生院垵边卫生所于2017年7月至2018年6月，通过套换医保编码、超医保支付范围开展诊疗项目等方式骗取医保基金96.11万元。医保部门依据厦门市《2017年基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十五条、五十六条，《厦门市基本医疗保险定点服务单位医保服务人员信用记分操作细则》第四条规定，拒付医保基金96.11万元;暂停垵边卫生所医保网络接入6个月;对1名责任医师信用扣分记12分，拒付医保服务费用12个月。

        四、监督举报方式

        （一）举报电话：0315-7602110

        （二）举报邮箱：qaybjhk@126.com

        （三）来信地址：迁安市创客广场B座5号门3058室 欢迎社会各界和参保群众积极举报，能够提供有效线索的，将依照有关规定予以奖励。

迁安市医疗保障局